A cura del Prof. Luca Ferrarese
Docente di Chirurgia Estetica
Master in Medicina Estetica
Università degli studi di Roma “Tor Vergata”

 

Il concetto di bellezza e’ stato continuamente sviluppato attraverso la storia dell’umanità. Le figure voluttuose che erano idealizzate dagli artisti in passato sono state sostituite dalle forme snelle. Lo sviluppo delle medicina in questo ultimo secolo ha permesso con sicurezza ed efficienza di intervenire chirurgicamente sulle  deformazioni del contorno .
Fino a poco tempo fa’ questi difetti potevano essere nascosti sotto pesanti vestiti oppure accettati passivamente,
Le correnti della moda di oggi mettono in risalto altresì le forme del corpo.
I media frequentemente incoraggiano l’importanza dell’esercizio fisico  e del buon stile di vita per rimanere sempre giovani e belli.
Nella società attuale tutto questi requisiti sono necessari ed indispensabili per essere accettati socialmente ed avere  successo professionale.
In ultima analisi la vita sedentaria e gli eccessi di diete associati a fattori genetici,gravidanze e processi dell’invecchiamento contribuiscono inevitabilmente ad alterare il contorno del corpo con la conseguente perdita dell’immagine del proprio corpo.questo crea una forte motivazione psicologica per ricorrere alla correzione chirurgica o a trattamenti medici estetici.Depositi localizzati di grasso e flaccidità cutanea sono a volte molto resistenti alle più severe diete ed attività sportive.questo continuo  aumento di richieste di rimodellamento del corpo è divenuto assai popolare grazie alla sicurezza anestesiologica e alle affinate tecniche chirurgiche soddisfacendo altamente le aspettative dei pazenti.E’necessario ed essenziale che i chirurghi ed i medici estetici di oggi capiscano le vere motivazioni del paziente che presenta deformità del contorno del corpo.le richieste per il trattamento chirurgico potrebbero sembrare come leggitttimi desideri di acquisire forme fisiche che assecondano i sogni individuali per la propria immagine ideale.In più il chirurgo deve sempre considerare il possibile beneficio di consultarsi ed includere ampio team di specialisti quali medico estetico, dermatologo ,endocrinologo pediatra oculista e altre appropriati specialisti

 

La chirurgia del contorno del corpo è la più frequente procedura della chirurgia estetica.esistono varie tecniche per ottenere buoni risultati sia delle regioni toraco addominali che del tronco.
Perchè il successo della chirurgia dipende altamente dalla selezione dell’appropriata procedura chirurgica.questo articolo per selezionare la migliore opzione chirurgica basata sulle caratteristiche di ogni paziente;considerando questo l’approccio chirurgico può affrontare il problema con due possibilita’:

-modificare il contenuto

-modificare il contenente

Questa opzione include cinque basilari procedure chirurgiche:

1. -pessi
2. -dermolipectomia
3. -liposuzione
4. -infiltrazione di grasso
5. impianti eterologhi

 

ogni paziente richiede differenti tecniche durante la stesso intervento chirurgico per ottenere il migliore risultato.
Come anche ogni procedura deve essere scelta in accordo alle  precise indicazioni che dipendono dal problema estetico del paziente e dalle caratteristiche individuali delle aree da trattare

Quando il chirurgo parla della chirurgia del contorno del corpo generalmente si riferisce al terzo medio del corpo .questa regione include l’area tra la linea inframammaria e la regione glutea inclusi l’addome fianchi regione trocanterica regione lombare e regione glutea

Tecnica chirurgica

 

Il miglioramento del contorno del corpo può essere valutato seguendo lo schema raffigurato in basso

 

 

 

 

Si evince dallo schema che ci sono due procedure basilari da utilizzare per migliorare il contorno del corpo:

• modificare il contenitore
• modificare il contenuto.

La modifica del contenitore e’ focalizzata sulla riduzione;questa riduzione implica o una pessi del tessuti

 

ptosico e /o eliminazione del tessuto grasso asportando il tessuto o entrambi tramite la dermolipectomia.
Per alcuni pazienti che hanno tessuto in eccesso la dermolipectomia  è necessaria intorno alla circonferenza e corpo per il  miglioramento dell’area
Se la modifica del contenitore include soltanto la procedura della riduzione,la modifica del contenuto può includere sia la riduzione che  l’aumento .

L’aumento del contenuto di varie regioni del corpo può essere  realizzata con tecniche differenti:
l’uso di impianti alloplastici è uno delle più comuni opzioni,altra alternativa con eccellenti risultati e l’impianto di grasso.l
La più comune procedura estetica della riduzione del contenuto è la Liposuzione simile alla procedura per la modifica del contenitore,queste procedure possono essere associate sulla base di precise indicazioni terapeutiche.
In questo articolo valuteremo  in particolare modo la tecnica riguardante la riduzione del contenuto ovvero la LIPOASPIRAZIONE O LIPOSCULTURA  negli ultimi tempi più comunemente chiamata. 

 

 

 

 

 

 

 

 

Evoluzione storica

 

L'evoluzione storica delle tecniche di exeresi del grasso per mezzo di piccole in­cisioni, per questo chiamate tecniche chiuse, inizia da Schrudde, che fu il pio­niere delle tecniche di lipoexeresi, seguito poi da Fischer, Kesseiring, Illouz, Fournier, ecc.
Agli inizi degli anni settanta, Schrud­de eseguì l'estrazione di grasso median­te una curette uterina e chiamà questa tecnica lipoexeresi. Anche se usata da diversi chirurghi, la lipoexeresi fu abban­donata perché produceva linforrea e ir­regolarità cutanea.
Nello stesso periodo, Fischer di Roma introdusse una nuova tecnica, che con­sisteva nella suzione e raschiamento del grasso, che chiamò cellulosuzionectomia.
Fischer fu il primo a creare uno stru­mento destinato esciusivamente all'estra­zione del tessuto adiposo nel trattamen­to delle lipodistrofie trocanteriche, uti­lizzando un aspiratore di grande poten­za, per trasportare questo tessuto verso l'esterno una volta trattato. Gli strumenti di Fischer si chiamavano planotomi ed effettuavano l'exeresi del grasso a 13 mm al di sotto delta cute mediante un movi­mento elettromeccanico; sezionando e frammentando il tessuto adiposo dalla profondità verso la superficie, per poi estrarlo con l'aspirazione. Questo stru­mento elettromeccanico che estraeva il tessuto adiposo era costituito da una can­nula smussa con l'orifizio smusso, vici­no alla sua estremità. L'orifizio aveva una lama azionata elettricamente un certo numero di volte al minuto; tagliava il tessuto adiposo per poi estrarlo mediante aspirazione.
Questi frammenti di tessuto adiposo erano aspirati per mezzo delta forza cen­trifuga dell'aspiratore. Sfortunatamente, pur impiegando uno strumento smusso, questa apparecchiatura era tagliente e di conseguenza distruggeva tutti i vasi san­guigni all'azionamento del motore, ottenendo percià una grande cavità e, con­seguentemente, ematomi e sieromi che creavano molte complicazioni. Queste emorragie e linforree duravano
diverse settimane, con la necessità di eseguire evacuazioni e drenaggi sistematicamente; questa fu la causa per cui la tecnica non ebbe successo.
Fischer capì che il planotomo era la causa di questa distruzione vascolare e che quindi doveva essere eliminato. Pe­rò, non ebbe la possibilità di migliorare la tecnica, non intuendo, sfortunatamen­te che se avesse utilizzato il planotomo senza l'azione del motore avrebbe esegui­to la tecnica di tunnelizzazione, distrug­gendo meno vasi, quindi senza compli­cazioni con migliori risultati.
Kesseiring ha descritto nel 1978 una tecnica di liposuzione, che consiste nel creare una cavità sopra la fascia musco­lare mediante una cannula tagliente a for­ma di bocca di pesce, collegata ad un aspiratore da 0,5 atmosfere.
Dopo lo hanno seguito altri chirurghi utilizzando cannule taglienti collegate ad un aspiratore. Tra questi si sono distinti i lavori di Teimourian, che nel 1978 uti­lizzava lo "stripper" di fascia lata per mobilizzare ii grasso.
Teimourian ha introdotto negli USA la tecnica di Kesseiring, ampliandone l'u­so non solo alla regione trocanterica, ma anche alle ginocchia, ai malleoli ed all'ad­dome.
Teimourian utitizzava un aspiratore da 0,65 atmosfere.

 

Nel 1977, Illouz comincià ad utilizza­re la tecnica di lipolisi con una cannula smussa, uguale a quelta di Fischer, crean­do tunnels. Prima dell'intervento iniet­tava una soluzione ipotonica per rompere le cellule e quindi facilitare la loro aspi­razione. Questa tecnica, che chiamò dis­sezione con cannula smussa (Blunt Dis­section), fu seguita anche da Fournier, che utilizzava la cannula smussa con pro­cedimento secco. Fournier chiamò que­sta tecnica lipoplastica, giacché eseguiva la liposuzione ed il rimodellamento pe­riferico senza che la cicatrizzazione ne al­terasse poi il risultato.
La vera diffusione avvenne dopo la co­municazione di Illouz alla Società Fran­cese di Chirurgia Plastica nel 1979. Illouz
presentò questa tecnica nel 1980 in Giap­pone e il suo lavoro venne pubblicato nello stesso anno nel Journal of Japanese Society of Aesthetic Surgery. Nello stes­so anno, partecipò al Congresso dei Chi­rurghi Estetici in Brasile e prese contat­to con Pitanguy. Nel 1981, un gruppo di chirurghi plastici spagnoli (Hinderer, Vitar‑Sancho) presero contatto con Four nier, Illouz e Otteni, per apprendere la loro tecnica e diffonderla in Spagna
Nel 1982, Illouz presentò la tecnica a New York alla Società del Chirurgi estetici. In gennaio andò a dimostrare la tec nica negli Stati Uniti. Nel marzo dello stesso anno, R. Rovira si trasferì a Parigi per apprendere questa tecnica ed assistere alle operazioni di Fournier.In  giugno ci fù un Congresso sulla liposuzione, organizzato da questi aut ori al quale parteciparono i dottori Herhan  Herhan, Aiche, ccc. Grazie a questa visita, la Società Americana di Chirurgia Plastica, nel dicembre del 1982, inviò 14 membri Nel 1983, vi fu una grande diffusione di questa tecnica perché nell'VIIl congresso Internazionale della Federazione di Chirurgia Plastica e l'International association of Aesthetic Surgery a Montreal vi furono numerose comunicazioni sull'argomento.

 

A questo congresso erano presenti I più illustri chirughi plastici spagnoli  quail Planas Sancho, Serra‑Renom, Tafalla, ed altri.
Da allora, c'è stato un susseguirsi di  corsi e congressi quali spicca la I Riunione Internazionale a Barcellona netl'Istituto Dexeus  nel1985, diretta dai dottori Riu Labr Vita Rovira, alla quale panteciparono Fournier,Kesselring,Planas,Hernan e Serra-Renom
Attualmente,le applicazioni e le indicazioni della liposuzione si stanno generalizzando a tutti I settori della
chirurgia plastica ed estetica,perchè è una delle tecniche di base della nostra specialità.

Selezione dei pazienti ,prevenzione delle complicanze e sequele.

L'estrazione del tessuto adiposo me­diante suzione si deve eseguire valutan­do l'età, la localizzazione dell'eccesso grassoso, la futura retrazione cutanea, l'eccesso ponderale, nonché ii risultato che ii presunto candidato spera di otte­nere dalla liposuzione.
L'età è essenziale, dato che l'organi­smo giovane risponde in miglior modo a questo trattamento.
La localizzazione e la qualità dell'adi‑
pe condizionano il risultato, giacchè è più
facile estrarre grasso da grandi masse mentre è più difficile calcolarne la quan tità. Non di meno, la retrazione cuta­nea nelle zone sedi di aspirazione di ab­bondante tessuto può non essere ottima­le.
La liposuzione non serve per dimagri­re: l'obiettivo è di rimodellare aree cor­poree che provocano uno squilibrio este­tico.Il dialogo con il paziente è di impor‑
tanza fondamentale: bisogna spiegare ciò che si vuole e Si può ottenere. La liposu­zione, come tutte le tecniche di chirurgia estetica (e come tutto il lavoro dell'uo­mo), ha i suoi limiti.

 

SELEZIONE DEI PAZIENTI

 

Esistono tre classi di pazienti in rela­zione ai risultati che il chirurgo può ottenere:

1. Buoni risultati.
2. Cattivi risultati.
3. Risultati intermedi.

1. Ii paziente ideale è giovane, con pel­le soda e tonica senza alcun difetto su­perficiale e con una deformazione mo­desta e localizzata.
In questi pazienti basta estrarre poco tessuto adiposo per ottenere un risultato soddisfacente.

2. Nei pazienti obesi con grandi lipo­distrofie o in generale di eta superiore a 50 anni, le indicazioni sono scarse, ii che non significa perO, che questi non pos­sano essere candidati alla liposuzione.
In questi ultimi si debbono associare due tecniche: liposuzione e dermolipec­tomia.

3. Sono quelli nei quali la pelle e di­scretamente tonica, la lipodistrofia non è eccessiva e l'età è compresa tra i 35 ed 1 45 anni.
In questi casi si possono ottenere buoni risultati; è imperativo però estrarre ii tes­suto adiposo in più tempi, due o tre se­condo le necessità.

 

E’ evidente che le indicazioni sono in funzione all'esperienza del chirurgo e del suo giudizio personale.
Non di meno, l'indicazione dipende dal risultato che ci si aspetta dall'inter­vento: questo condizionerà la maggiore o minore quantità da aspirare.
L'obiettivo della liposuzione è di mi­gliorare la forma del corpo; non puà in­fatti né migliorare la qualità della pelle, né è una metodica per ottenere un calo
ponderale.
Come tutta la chirurgia, ha indicazio­ni e limiti. Può soddisfare molti pazienti ottenendo risultati eccellenti, in altri ca­si perà si possono ottenere solo miglio­ramenti relativi.
Nei casi intermedi Si può scegliere tra le due tecniche con vantaggi (liposuzio­ne senza cicatrice) e svantaggi (dermoli­pectomia con cicatrice).
Generalmente, il paziente ben informa­to opta per la tecnica piü semplice, cioè la liposuzione, dato che in un secondo tempo si può escindere l'eventuale pelle in eccesso.
La chiave del successo è la selezione del paziente, poiché il fattore fondamentale per ottenere un buon risultato è la retra­zione della pelle.
Le indicazioni variano in funzione del­le regioni anatomiche da trattare. L'espe­rienza insegna che vi sono localizzazioni adipose di facile estrazione, con risultati quasi sempre buoni; altre difficili da trat­tare, nelle quali il minimo errore di tec­nica o una cattiva indicazione possono dare risultati poco soddisfacenti.
I fianchi, le ginocchia e la regione sot­tomentoniera sono per regola generale zone buone, dove cioè è indicata la lipo­suzione ed è relativamente facile ottene­re tin risultato soddisfacente.

 

In queste regioni, l'età e il tono cuta­neo non sono di fondamentale importan­za; difatti, si possono ottenere buoni ri­sultati anche in pazienti di 60 anni.
Vi sono invece regioni nelle quali una cattiva indicazione o una tecnica male ap­plicata danno un cattivo risultato. Que­Ste regioni sono:

Regione trocanterica (culotte de cheval).
‑ Addome.

• Arti inferiori.

E’ molto importante essere cauti quando si esegue una Liposuzione in queste zone e non dimenticare I 3 principi fondamentali di questa tecnica:
1.Aspirare il grassi in profondità
2. Eseguire la liposuzione in modo uniforme e regolare
3. Non estrarre quantità eccessive di tessuto adipose.
Il fattore più importante nella liposuzione non è la quantità di grasso che si estrae,bensì ciò che rimane e la forma che assume.

 

PREVENZIONE DELLE COMPLICAZIONI

 

Negli ultimi tempi ii numero delle ii­posuzioni è notevolmente aumentato e in molti di questi interventi, sono state trat­tate piü regioni anatomiche.
Le alterazioni piü frequenti che possono rilevarsi dopo l'intervento sono: ematomi, sieromi, edemi, ipoestesie; in linea di massima, scompaiono dopo bre­ve tempo.
Le sequele pin importanti hanno due cause principali: la prima è l'aspirazio­ne insufficiente, la seconda è

 

l'aspirazio­ne eccessiva che dà problemi di asimme­tria, irregolarità cutanee, depressioni, ecc.

Ematomi‑sieromi

Si formano in virtü del fatto che si le­dono vasi linfatici e sanguigni ed anche per la quantità di tessuto adiposo che si aspira. Per prevenirli, nel caso vi sia una grande cavità, si possono usare drenag­gi aspirativi o di Penrose.
Si deve fare una medicazione compres­siva nel post‑operatorio immediato, poi si usa una fascia elastica permanente per un tempo variabile a seconda dell'area trattata.

Edema

L'edema post‑operatorio non Si può
considerare una sequela, perché è la re­gola ed in linea di massima scompare en­tro 2‑6 mesi, anche se in qualche zona puO persistere fino ad 8 mesi o piü.
Qualunque trattamento utile a ridur­re l'edema è raccomandabile.

Infezioni

La liposuzione è una tecnica chirurgi‑
ca chiusa e pertanto ii rischio di infezio­ne è minimo. Bisogna però agire sempre in modo accurato come è necessario in interventi di grossa chirurgia e cioè: sala operatoria asettica, disinfezione accura‑
ta della cute e tecnica adeguata.

 

Shock ipovolemico e anemia

   Possono essere la conseguenza dell'a‑
spirazione di notevoli quantità di tessu­ti. Durante l'intervento Si aspira tessuto adiposo commisto a sangue; in seguito ad adeguati studi, si ê stabilito che il san­gue
rappresenta ii 15‑30% del totale. La differenza percentuale è determinata dal fatto che si sia usata o meno adrenalina. Un altro parametro che si deve conside­rare è che aspirando da 1000 a 1500 ml l'ematocrito Si abbassa di 5‑7 punti. Per liposuzioni oltre 1500‑2000 ml, è neces­saria la trasfusione. Se si prevede che la quantità di tessuto adiposo da aspirare è superiore a 2000 cc, si puO optare per ii trattamento in piü tempi. I mezzi di reintegrazione ematica sono: la trasfusio­ne eterologa e l'autotrasfusione, imme­diate o differite.

Embolia adiposa

E stata descritta come complicazione
negli interventi di liposuzione. Esiste un
protocollo di trattamento utilizzato ne‑
gli interventi di dermolipectomia che con‑
siste nell'infusione intraoperatoria di so‑
luzione fisiologica con il 5% di alcool,
in destrosio al 5% iniettato ad una velo‑
cità di 300 ml/h. Ciò aiuta a "chiarificare il tessuto adipose che va in circolo durante l’intervento.
Nella mia esperienza non applico questo protocollo,non avendo mai avuto problemi di questo tipo.

TROMBOFLEBITE DELLA VENA SAFENA

Trattando la faccia interna della coscia si può lesionare la vena safena magna,provocando una tromboflemite (infrequentemente).

 

SEQUELE

Irregolarità cutanee

Si possono provocare ondulazioni e depressioni nell'area trattata. In molti Ca­si, la paziente si presenta già con delle de­pressioni prima dell'intervento; per que­Sto, è importante fare una buona esplo­razione e fare notare alla stessa l'esistenza di tale difetto. In altri casi, la pelle della zona da trattare è del tipo cosl detto "a buccia d'arancia", che quindi puO pre­sentare depressioni che non scompariran­no con la liposuzione.
Ad ogni modo, molte di queste seque­le sono in relazione all'intervento ed i fat­tori che le provocano sono molteplici. In primo luogo, è difficile localizzare ii gras­so in posizione orizzontale; per questo motivo, durante l'intervento si puO per errore non aspirare tutto ii tessuto adi­P050 prestabilito o viceversa aspirarne di Pi!:.
E importante essere conservatori: è meglio lasciarne un poco che levarne troppo.
L'utilizzo di cannule di grosso diame­tro per piccoli accumuli crea grossi tun­nels e di conseguenza zone di depressio­ne. Anche l'elasticità della pelle è fonda­mentale, in quanto bisogna considerare ii processo di retrazione e rimodellamen­to.

Hanno importanza l'età della pazien­te, ii tipo di pelle ed anche la cicatrizza­zione successiva che modificherà ii risul­tato a causa della retrazione. Per questo, è vantaggioso scollare i bordi della zona aspirata mediante la cannula, senza aspi­rare, in modo che la retrazione cicatri­ziale Si distribuisca uniformemente.
Infine, ii decorso operatorio è fonda­mentale, in quanto se mal condotto puà determinare una fibrosi e di conseguen­za produrre irregolarità cutanee.

 

Ipoestesia

E un fenomeno comune a tutte le aree trattate. La sensibilità si recupera in 6 mesi circa e bisogna informare la paziente prima dell'intervento.

 

Pigmentazione cutanea

Le ecchimosi prodotte Si risolvono in genere in 2‑3 settimane circa. In alcuni caSi possono residuare pigmentazioni cu­tanee per depositi emosiderinici; si deve quindi evitare l'esposizione solare diret­ta nel post‑operatorio. Anche i cerotti gommati si devono usare con cautela per­ché possono lasciare Segni che tardano a scomparire.

 

Trattamenti post operatori

E’ molto importante seguire il paziente dopo l’intervento almeno per 2mesi; e’ consigliabile far trascorrere almeno una settimana prima di effettuare qualsiasi trattamento medico estetico,in seguito dovremmo indicare al paziente il nostro consulente medico estetico che provvederà  ad applicare il protocollo più adeguato.
Questo conferma l’indissolubile  sinergia che deve assolutamente esistere tra medico estetico e chirurgo plastico

 

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Data ultima revisione: Gennaio 2007